以案說險(xiǎn)-“刨根問底” 維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?/strong>
案情簡介：
某財(cái)險(xiǎn)公司接到A客戶報(bào)案，稱其在農(nóng)村為自己家里建造房屋時(shí)，不慎從高處墜落摔傷，已在當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院治療，需要保險(xiǎn)公司承保經(jīng)辦的城鄉(xiāng)居民意外傷害保險(xiǎn)予以理賠。保險(xiǎn)公司當(dāng)?shù)乩碣r人員在初步核實(shí)出險(xiǎn)情況后，未發(fā)現(xiàn)異常，遂按正常案件予以了理賠支付。
案情分析：
次月，保險(xiǎn)公司稽核人員在抽查案件過程中，與當(dāng)?shù)乩碣r員溝通時(shí)敏銳察覺此案存在一些疑點(diǎn)，遂“刨根問底”再次進(jìn)行多方調(diào)查，發(fā)現(xiàn)A客戶為當(dāng)?shù)剞r(nóng)村一建筑包工頭，是在為其他村民承建房屋時(shí)不慎從高處墜落出險(xiǎn)受傷。該案件實(shí)際屬雇主責(zé)任，并非醫(yī)保城鄉(xiāng)居民意外的保障賠付范圍。
保險(xiǎn)公司通知A客戶調(diào)查結(jié)果并告知其騙保的嚴(yán)重后果。A客戶最終承認(rèn)：該事故發(fā)生后，他在醫(yī)院治療期間，聽說此類情況不屬于醫(yī)保報(bào)銷范圍，遂做出了編造為自家建房的出險(xiǎn)經(jīng)過。在保險(xiǎn)公司工作人員反復(fù)強(qiáng)調(diào)騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的嚴(yán)重法律后果后，A客戶最后將已報(bào)銷的醫(yī)療給與退回給了醫(yī)保基金。
城鄉(xiāng)居民意外傷害保險(xiǎn)是政府相關(guān)部門對廣大城鄉(xiāng)居民的一項(xiàng)重要的醫(yī)療保障，是社保醫(yī)?；鸬闹匾M成部分，事關(guān)廣大城鄉(xiāng)居民的切實(shí)利益及政府對民生的管控水平，其承擔(dān)著對每個(gè)參保人無責(zé)任方意外傷害住院所支出的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償。所以任何應(yīng)該由其他責(zé)任方承擔(dān)的都不能由此支出。
保險(xiǎn)公司在熱情扎實(shí)地服務(wù)廣大城鄉(xiāng)居民的同時(shí)，充分利用自身的管理優(yōu)勢及專業(yè)技能，本著高效嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度認(rèn)真對每一個(gè)案件，以“刨根問底”的精神去核實(shí)每一個(gè)疑點(diǎn)，主動(dòng)協(xié)助政府相關(guān)部門維護(hù)醫(yī)?；鸬陌踩】?、可靠高效地運(yùn)行，為當(dāng)?shù)氐膰?jì)民生踐行著保險(xiǎn)公司的風(fēng)險(xiǎn)保障器、社會(huì)穩(wěn)定器的積極作用！
消費(fèi)提示：
此案醫(yī)保基金的追回很好地體現(xiàn)了保險(xiǎn)公司專業(yè)的調(diào)查減損能力能給醫(yī)保部門此項(xiàng)工作長期短板有效的借力，更對當(dāng)?shù)仄渌麉⒈Ｈ似鸬搅私逃痉蹲饔?。提醒?dāng)?shù)仄渌麉⒈Ｈ?，若事故發(fā)生存在第三方責(zé)任賠償?shù)模坏貌扇∑鄄m謊報(bào)事故證據(jù)等形式來騙取醫(yī)?；?，否則將承擔(dān)相應(yīng)的法律后果。
近日，習(xí)近平在中共中央政治局第二十八次集體學(xué)習(xí)時(shí)強(qiáng)調(diào)，完善覆蓋全民的社會(huì)保障體系，促進(jìn)社會(huì)保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展可持續(xù)發(fā)展。并明確提出以零容忍態(tài)度嚴(yán)厲打擊欺詐騙保、套保或挪用貪占各類社會(huì)保障資金的違法行為，守護(hù)好人民群眾的每一分“養(yǎng)老錢”、“保命錢”和每一筆“救助款”、“慈善款”。
