今年1月，董宏思被診斷為急性壞死性胰腺炎，并及時(shí)插管引流。董宏思兩年前為康寧重大疾病保險(xiǎn)投保了10萬(wàn)元。手術(shù)后，他到保險(xiǎn)公司提交了相關(guān)理賠手續(xù)，但收到了《拒絕通知書(shū)》，經(jīng)調(diào)查核實(shí)拒絕原因，屬于其他情況。

保險(xiǎn)公司認(rèn)為，董宏思的插管引流手術(shù)不屬于合同條款注釋中提到的三種手術(shù)之一：壞死組織切除、局灶切除和部分胰腺切除，因此不能得到賠償。董宏思則認(rèn)為，上述三種都是治療辦法，隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，對(duì)壞死組織還會(huì)有新的治療方法出現(xiàn)，問(wèn)題的關(guān)鍵應(yīng)在于是否得了這種病。在索賠無(wú)果的情況下，董宏思向人民法院提起了訴訟，要求保險(xiǎn)公司給付保險(xiǎn)金10萬(wàn)元。

經(jīng)審理，法院認(rèn)這病屬于保險(xiǎn)合同約定的急性壞死性胰腺炎。雖然手術(shù)是引流的，但在合同說(shuō)明中也達(dá)到了去除壞死組織的目的，這是最好的科學(xué)方案。法院最終判決由保險(xiǎn)公司支付董宏思重大疾病保險(xiǎn)金10萬(wàn)元，并承擔(dān)相關(guān)利息和滯納金。

重大疾病險(xiǎn)常因保險(xiǎn)雙方對(duì)條款認(rèn)識(shí)不統(tǒng)一而引發(fā)糾紛，從本案中可以看出，目前重大疾病險(xiǎn)出險(xiǎn)理賠過(guò)程中經(jīng)常遇到的一些問(wèn)題。

一是對(duì)重大疾病險(xiǎn)的各種注釋不夠明確，容易引發(fā)糾紛和矛盾。在重大疾病險(xiǎn)保險(xiǎn)合同中，一般在每種大病后面都會(huì)有注釋。但是，這些注釋是否科學(xué)，應(yīng)該如何理解，還沒(méi)有一個(gè)量化的標(biāo)準(zhǔn)。

二是消費(fèi)者購(gòu)買(mǎi)重大疾病險(xiǎn)時(shí)，通常關(guān)注的都是有哪些病可以保，哪些病不能保，而對(duì)于詳細(xì)注釋、理賠條件等卻很少在意。董宏思就是在遭到拒賠后才仔細(xì)看了急性壞死性胰腺炎的注釋。同時(shí)，有的保險(xiǎn)代理人為客戶(hù)推薦保險(xiǎn)時(shí)，因受利益驅(qū)使，盡量吸引客戶(hù)簽定保單，對(duì)于大量的限制性的注釋條款卻常常避而不談。而且，對(duì)于這些條款中晦澀難懂、專(zhuān)業(yè)性極強(qiáng)的術(shù)語(yǔ)，保險(xiǎn)代理人本身也不甚明了，要向客戶(hù)解釋清楚實(shí)在是力不從心。

第三是重大疾病保險(xiǎn)合同中的許多解釋內(nèi)容與科學(xué)的進(jìn)步不同步。許多重大疾病已經(jīng)存在了很長(zhǎng)一段時(shí)間，而且術(shù)語(yǔ)也沒(méi)有及時(shí)改變。有些規(guī)定不符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展和相應(yīng)的疾病治療。由于合同條款本身缺乏必要的彈性，這些過(guò)時(shí)的限制性?xún)?nèi)容便可能會(huì)造成雙方的理解不一致。