近日，杭州市政府辦公廳下發(fā)了杭州市《基本醫(yī)療保險(xiǎn)單病種結(jié)算管理辦法》（試行）（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《辦法》），這是杭州市在醫(yī)保領(lǐng)域的又一次探索。據(jù)悉，此次推行單病種結(jié)算方式，有望實(shí)現(xiàn)醫(yī)、患、保三方受益，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、降低個(gè)人醫(yī)療負(fù)擔(dān)，在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，有效遏制不合理的醫(yī)療資源浪費(fèi)。

今年上半年杭州有望先試點(diǎn)實(shí)施6種

什么是單病種？《辦法》中以下述原則來(lái)選擇確定常見(jiàn)病、多發(fā)病；診療規(guī)范和治愈標(biāo)準(zhǔn)比較明確；診療過(guò)程差異不大，療效確切，預(yù)后良好；質(zhì)量易于控制，成本易于核算。

通俗點(diǎn)說(shuō)，就是外科手術(shù)相對(duì)比較簡(jiǎn)單的，一般來(lái)說(shuō)一次治療就能看見(jiàn)療效的，比如說(shuō)闌尾炎、白內(nèi)障或剖宮產(chǎn)等等。當(dāng)然，這些手術(shù)也會(huì)有一些并發(fā)癥，那時(shí)情況就比較復(fù)雜了。

從市有關(guān)部門(mén)獲悉的情況是，單病種結(jié)算管理目前還在探索階段，納入單病種結(jié)算管理的具體病種和單病種結(jié)算管理實(shí)施方案，由市人力社保局公布并適時(shí)調(diào)整。我們正會(huì)同高校、醫(yī)院專(zhuān)家在研究選擇哪些單病種開(kāi)始試點(diǎn)，今年上半年有望先實(shí)施6個(gè)單病種。

超過(guò)結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)20%以上部分由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)

醫(yī)療保險(xiǎn)采取單病種的結(jié)算對(duì)老百姓有什么好處？據(jù)了解，青島實(shí)行單病種結(jié)算已有一段時(shí)間，舉一個(gè)當(dāng)?shù)氐睦泳湍芸闯鰜?lái)。49歲的曾先生在市立醫(yī)院做了個(gè)闌尾炎手術(shù)。盡管是個(gè)小手術(shù)，但花費(fèi)也要四五千元，但因?yàn)樗牟∏榉蠁尾》N收費(fèi)，最后只需要交900元就可以了。其余的費(fèi)用由地方醫(yī)保中心承擔(dān)。

杭州市的情況也類(lèi)似，《辦法》中規(guī)定，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每月按醫(yī)療機(jī)構(gòu)申撥金額的95%撥付單病種醫(yī)療費(fèi)。單病種結(jié)算管理實(shí)施方案中另有規(guī)定的除外。實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)低于結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的，先由醫(yī)?；鸢匆?guī)定比例支付，其中低于結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)20%（含）以?xún)?nèi)的，差額部分由醫(yī)?；鹪侔?0%的比例予以支付，低于結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)20%以下部分醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)高于結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的，結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)以?xún)?nèi)的醫(yī)療費(fèi)由醫(yī)?；鸢匆?guī)定比例支付，超過(guò)結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)20%（含）以?xún)?nèi)的部分，由醫(yī)?；鹪侔丛撫t(yī)療機(jī)構(gòu)基金平均支付比例的60%予以支付；超過(guò)結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)20%以上部分，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

這樣的結(jié)算方式可以對(duì)醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行限額控制。市人力社保局相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹說(shuō)，打個(gè)比方，看一個(gè)病的費(fèi)用大致在1000-5000元左右，醫(yī)生既不能草草了事，低于1000元。也不能濫用藥品，使醫(yī)療費(fèi)用超支。這樣就能在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，有效遏制醫(yī)療資源的浪費(fèi)。當(dāng)然，我們首先還是要保證醫(yī)療質(zhì)量。

放寬住院標(biāo)準(zhǔn)、推諉重癥病人都屬違規(guī)

試行《辦法》中還就規(guī)范行醫(yī)行為作出了規(guī)定，推諉、刁難重癥患者；違規(guī)變更疾病名稱(chēng)、偽造病歷；放寬住院標(biāo)準(zhǔn)，或未按出院標(biāo)準(zhǔn)提前讓病人出院（患者要求的除外），或讓未痊愈病人出院后，再以其他疾病辦理入院治療等都屬于違規(guī)行為，要受到處罰。

但畢竟有些單病種未必能夠簡(jiǎn)單治愈，可能會(huì)帶來(lái)并發(fā)癥，那這部分費(fèi)用如果超出標(biāo)準(zhǔn)范圍了該如何操作呢？《辦法》中規(guī)定，參保人員在治療期間出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥或者因合并其他疾病不符合單病種結(jié)算管理規(guī)定的，可由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，經(jīng)參保人員書(shū)面確認(rèn)后，退出單病種結(jié)算管理。市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)單病種結(jié)算管理退出情況的檢查考核。

據(jù)悉，該《辦法》還處于試行階段，將根據(jù)實(shí)際情況再做出修改完善。此外，蕭山區(qū)、余杭區(qū)和五縣（市）尚未納入《辦法》實(shí)施范圍，可結(jié)合本地實(shí)際參照?qǐng)?zhí)行。