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投醫(yī)療險理賠一次后遭保險公司拒保,了解保險的相關(guān)案例

保險公司同意延長保險期三年。三年后,保險公司以健康因素不符合保險條件為由拒絕續(xù)保,因為保險公司曾為王女士支付過賠償金。王女士勃然大怒,把保險公司告上了法庭。5日,哈爾濱市道里區(qū)人民法院決定由保險公司續(xù)簽王女士的保險單。

2002年9月,哈爾濱一家保險公司的銷售員向王女士推薦了住院費用個人醫(yī)療保險,并說如果她能連續(xù)投保三年,就可以保證續(xù)保。王女士認(rèn)為這種保險適合自己,并與保險公司簽訂了個人住院費用醫(yī)療保險合同。保險合同還包括個人手術(shù)醫(yī)療保險和個人住院補(bǔ)助醫(yī)療保險。合同第七條約定,被保險人應(yīng)當(dāng)在保險期間屆滿后三十日內(nèi)補(bǔ)辦保險,保險金額不得增加。保險人同意承保并收取保險費的,視為續(xù)保。續(xù)簽合同自上一保單年度終止后的次日起生效。第一次申請后,投保人續(xù)保連續(xù)兩年,并于第二次續(xù)保后30日內(nèi)申請續(xù)保。續(xù)保的條件由保險人審查批準(zhǔn)予以保證。保險人支付保險費后,可以保證續(xù)保。續(xù)保后,保險人不得因被保險人的健康狀況或者職業(yè)變化而解除本保險合同或者變更續(xù)保條件。就是這樣。

合同訂立后,王女士對于合同中所規(guī)定的內(nèi)容進(jìn)行了積極的履行,按照合同約定,連續(xù)三年按時繳納保險費。2005年9月,當(dāng)王女士第四次向保險公司支付保險費并計劃繼續(xù)投保時,她意外地收到保險公司的通知,由于王女士的健康因素不符合保險條件,保險公司不再接受王女士的私人醫(yī)療保險,保險為住院費用,并委托銷售人員退還保險費。

王女士很不解,自己一直按照約定逐年交納保費,沒有違約行為,保險公司為何突然拒絕給自己保險呢?后經(jīng)了解,王女士才恍然大悟,原來自己在2005年4月曾因短暫性腦缺血住院治療了一個多月,并已痊愈出院,保險公司為此支付了8000余元的理賠金。而保險公司就是因為這次理賠,認(rèn)為自己的健康狀況有問題,才不予承保的。

知道原因后,王女士感到很氣憤,她認(rèn)為,自己與保險公司的合同是合法有效的,保險公司理應(yīng)依照保險合同關(guān)于保證續(xù)保的約定,履行相應(yīng)義務(wù)?,F(xiàn)在保險公司卻以健康因素為由拒絕承保,違反了合同的約定,同時也侵犯了自己的合法權(quán)益。因此,王女士將保險公司訴至法院,要求保險公司撤銷《人身保險拒保通知單》,繼續(xù)履行保險合同。

法庭上王女士出具了一份2006年5月31日的體檢總結(jié)報告及體檢表1份,證明原告身體狀況良好。王女士認(rèn)為,自己的身體很好,2005年有段時間不健康,不表明終身不健康,保險公司以此為由拒絕保險有違誠信原則。

保險公司辯稱:原告雖然在第一次投保后連續(xù)續(xù)保滿兩年,但第二次續(xù)保期滿后申請第三次續(xù)保時,公司依據(jù)合同條款第七條的約定,審查原告是否滿足續(xù)保條件時,發(fā)現(xiàn)原告在第二次續(xù)保期間患有腦缺血疾病,為遵循金融企業(yè)謹(jǐn)慎經(jīng)營風(fēng)險的原則,以原告健康原因不符合承保條件為由拒絕了其第三次的續(xù)保請求。

法院審理后認(rèn)為,保險人在訂立保險合同時,應(yīng)當(dāng)按照誠信原則,對保險合同條款內(nèi)容做出說明,使投保人正確理解合同內(nèi)容,自愿投保。就本案而言,被告保險公司在個人住院費用醫(yī)療保險條款、附加個人手術(shù)醫(yī)療保險條款和個人住院補(bǔ)貼醫(yī)療保險條款中,對投保人續(xù)保和保證續(xù)保的程序有明確的規(guī)定,但就保證續(xù)保成立的條件未做出詳細(xì)的規(guī)定和說明,致使投保人在不能正確理解保證續(xù)保成立所需要的條件下投保。被告對投保人未盡說明義務(wù),違反了保險法的有關(guān)規(guī)定,被告對此產(chǎn)生的后果應(yīng)承擔(dān)責(zé)任。被告辯稱原告的健康因素不符合保證續(xù)保的承保條件,其所述的承保條件,無證據(jù)證明,法院不予采信。

法院裁定,保險公司對于這件事情需要負(fù)主要的責(zé)任,即保險公司應(yīng)當(dāng)為原告王女士的個人住院費用、個人手術(shù)附加醫(yī)療保險和個人住院補(bǔ)貼醫(yī)療保險提供續(xù)保保障。王女士向保險公司支付了1572元的保險費。

*本資料所載內(nèi)容僅供您更好地理解保險知識之用;您所購買的產(chǎn)品保險利益等內(nèi)容以保險合同載明為準(zhǔn)。部分內(nèi)容來源于網(wǎng)絡(luò),僅供參考
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